🦊 Sgk Tarafından Karşılanmayan Tedavi Giderleri

YzqJX. Trafik Kazasına Bağlı Yaralanmalarda Tedavi GiderleriTürk Borçlar Kanununda Tedavi GiderleriKarayolları Trafik Kanununda Tedavi GiderleriTrafik Sigortası Genel Şartlarında Tedavi GiderleriTedavi Giderleri Nedir?Tedavi Giderlerini Kim Karşılar?Belgelenen Tedavi Giderleri – SGK Tarafından Karşılanan Tedavi Giderleri Nelerdir?Belgelendirilemeyen Tedavi Giderleri – SGK Tarafından Karşılanmayan Tedavi GiderleriYargıtay Kararlarında Belgelendirilemeyen Tedavi Giderleri Nasıl Belirlenir?Tedavi Giderlerinin İspatlanması Trafik Kazası Tedavi Giderleri Trafik kazası tedavi giderleri tazminatında yaşanan sorunları ele almadan önce tedavi giderlerine ilişkin yasal düzenlemelerden bahsetmek gerekmektedir. Türk Borçlar Kanuna göre kusurlu ve hukuka aykırı bir fiille başkasına zarar veren, bu zararı gidermekle yükümlüdür. Trafik kazası nedeniyle oluşan zararlar birçok kalemden oluşmaktadır. Bunlardan biride tedavi giderlerine ilişkin alacaklardır. Tedavi giderlerine ilişkin üç temel yasal düzenlemeyi bilmekte fayda vardır. Bunlar; Türk Borçlar Kanunu 53. ve 54. MaddeKarayolları Trafik Kanunu 98. Madde – Sağlık Hizmet Bedellerinin ÖdenmesiZorunlu Mali Sorumluluk Sigortası Genel Şartları Maddesi – Sağlık Gideri Teminatı Türk Borçlar Kanununda Tedavi Giderleri 6098 sayılı Türk Borçlar Kanununda tedavi giderlerine ilişkin yasal düzenleme, kanunun 2. ayırımında “Haksız Fiillerden Doğan Borç İlişkileri” başlığı altında ele alınmıştır. Bu kanunun 53. ve 54. maddelerinde tedavi giderlerinin, haksız fiil kaynaklı oluşan zararlar arasında olduğu açıkça tanımlanmıştır. Ölüm Hâlinde Uğranılan Zararlar Özellikle Şunlardır 53. Madde Cenaze giderleriÖlüm hemen gerçekleşmemişse tedavi giderleri ile çalışma gücünün azalmasından ya da yitirilmesinden doğan kayıplarÖlenin desteğinden yoksun kalan kişilerin bu sebeple uğradıkları kayıplar Yaralanma Halinde – Bedensel Zararlar Özellikle Şunlardır 54. Madde Tedavi giderleriKazanç kaybıÇalışma gücünün azalmasından ya da yitirilmesinden doğan kayıplarEkonomik geleceğin sarsılmasından doğan kayıplar Karayolları Trafik Kanununda Tedavi Giderleri 2918 sayılı Karayolları Trafik Kanununda tedavi giderlerine ilişkin yasal düzenleme kanunun 98. maddesinde “Tedavi Giderlerinin Ödenmesi”, yeni ismiyle “Sağlık Hizmeti Bedellerinin Ödenmesi” başlığı altında ele alınmıştır. Karayolları Trafik Kanunu 98. Maddenin 2011 yılında değişiklik yapılmadan önceki halinde tedavi giderleri “98. MADDE ESKİ HALİ Motorlu araçların sebep oldukları kazalarda yaralanan kimselerin ilk yardım, muayene ve kontrol veya bu yaralanmadan ötürü ayakta, klinikte hastanede ve diğer yerlerdeki tedavi giderleri ile tedavinin gerektirdiği diğer giderleri aracın zorunlu mali sorumluluk sigortasını yapan sigortacı başvurma tarihinden itibaren sekiz iş günü içinde zorunlu mali sorumluluk sigortası sınırları kapsamında öder.” tanımlanmıştır. Ancak 6111 sayılı Bazı Alacakların Yeniden Yapılandırılması ile Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu ve Diğer Bazı Kanun ve Kanun Hükmünde Kararnamelerde Değişiklik Yapılması Hakkında Kanunun 59’uncu maddesi ile, Karayolları Trafik Kanunu 98. Maddesinde “Sağlık Hizmetleri Bedellerinin Ödenmesi” başlığı ile beraber köklü bir değişikliğe gidilmiştir. 98. MADDE YENİ HALİ “Karayolları Trafik Kanunu Sağlık Hizmetleri Bedellerinin Ödenmesi 98. Madde” “Trafik kazaları sebebiyle üniversitelere bağlı hastaneler ve diğer bütün resmî ve özel sağlık kurum ve kuruluşlarının sundukları sağlık hizmet bedelleri, kazazedenin sosyal güvencesi olup olmadığına bakılmaksızın genel sağlık sigortalısı sayılanlar için belirlenen sağlık hizmeti geri ödeme usul ve esasları çerçevesinde Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından karşılanır. Ek cümle 4/4/2015-6645/60 md. Ancak, Sosyal Güvenlik Kurumu, bu kapsama girenler yönünden genel sağlık sigortalısı sayılanlar için belirlenen sağlık hizmetlerine ilave sağlık hizmetlerini belirler, protez ve ortezler için farklı birim fiyatı tespit eder. Bu sağlık hizmetleri sağlık uygulama tebliğindeki istisnai sağlık hizmetleri kapsamına dâhil edilmez. tarihli ve 27857 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanarak yürürlüğe giren bu değişiklikle beraber trafik kazalarına sağlık teminatı sağlayan zorunlu sigortalarda, sigorta şirketlerinin ve Güvence Hesabının sorumluluğu sona erdirilerek, sağlık hizmet bedellerinin ödenmesinin Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından karşılanması amaçlanmıştır. Ayrıca tarihli ve 6645 sayılı Kanunun 60’ıncı maddesiyle 98. maddeye ek cümle eklenmiştir. Özetlersek Karayolları Trafik Kanunu 98. Madde değişikliği ile beraber; Trafik kazaları sebebiyle üniversitelere bağlı hastaneler ve diğer bütün resmî ve özel sağlık kurum ve kuruluşlarının sundukları sağlık hizmet bedelleri denilerek özel veya resmi hastane olması fark etmeksizin tüm sağlık kuruluşlarında yapılan tedavi giderleri sosyal güvencesi olup olmadığına bakılmaksızın SGK tarafından sağlık hzmet bedeli ödemesi eski halinde yer alan “ …ile tedavinin gerektirdiği diğer giderler” ifadesi gibi kapsamlı tanımlama yerine sağlık hizmet bedelleri gibi sınırlayıcı bir ifade gelmiştir. Trafik Sigortası Genel Şartlarında Tedavi Giderleri tarihinde yürürlüğe giren Karayolları Motorlu Araçlar Zorunlu Mali Sorumluluk Trafik Sigortası Genel Şartlarında “ Kapsama Giren Teminat Türleri” ana başlığı altında genel şart kapsamındaki teminat türleri arasında “b Sağlık Giderleri Teminatı” maddesi ile tedavi giderleri tanımlanmıştır. “Sağlık Giderleri Teminatı Üçüncü kişinin trafik kazası dolayısıyla bedenen eski haline dönmesini teminen protez organ bedelleri de dahil olmak üzere yapılan tüm tedavi giderlerini içeren teminattır. Kaza nedeniyle mağdurun tedavisine başlanmasından itibaren, mağdurun sürekli sakatlık raporu alana kadar tedavi süresince ortaya çıkan bakıcı giderleri, tedaviyle ilgili diğer giderler ile trafik kazası nedeniyle çalışma gücünün kısmen veya tamamen azalmasına bağlı giderler sağlık gideri teminatı kapsamındadır. Sağlık giderleri teminatı Sosyal Güvenlik Kurumunun sorumluluğunda olup ilgili teminat dolayısıyla sigorta şirketinin ve Güvence Hesabının sorumluluğu, 2918 sayılı Karayolları Trafik Kanununun 98 inci maddesi hükmü gereğince sona ermiştir.” şeklinde düzenlenmiştir. Genel şartlarda dikkat edilmesi gereken bir diğer konu ise geçici bakıcı ihtiyaçları diğer bir değişle tedavi sırasında ortaya çıkan bakıcı giderleri sağlık gideri tazminatı kapsamındadır. Ancak kaza nedeniyle mağdurun tedavisinin tamamlanması itibariyle sürekli sakatlık oranının belirlenmesinden sonra ortaya çıkan ve tıbben gerekli olan bakıcı giderleri teminat limitleri ile sınırlı olmak koşuluyla sürekli sakatlık teminatı kapsamındadır. Tedavi Giderleri Nedir? Tedavi giderleri, trafik kazası dolayısıyla yaralanan kişinin bedenen eski haline dönmesi ve hastalığının artmasının engel olması amacıyla tedavi ile ilgili yapılan tüm masraflardır. Tedavi giderlerinin kapsamı sadece hastanelere yapılanlar ödemeler değildir. Kişinin bu yaralanmadan ötürü tedavinin gerektirdiği yol masrafları, bakıcı masrafları başta olmak üzere diğer giderleri de kapsamaktadır. Ayrıca belirtmek gerekir ki Yargıtay’ın yerleşik kararlarına göre kazazedenin iyileşmesi için henüz yapılmamış gelecekte yapılması zorunlu tedaviler, yaşam boyu kullanılacak ilaçlar ve protezler için yapılacak masraflar “gerçekleşmiş zarar” olarak nitelenmektedir. 1- Sağlık Hizmeti Giderleri Özel veya Resmi Hastanelerde, Üniversite Hastanelerinde, Eğitim ve Araştırma Hastanelerinde, kliniklerde, bakım merkezlerinde, fizik tedavi ve rehabilitasyon merkezlerinde yapılan trafik kazası nedeniyle yapılan tıbbi tedavi ile sınırlı masraflar; İlk yardım ve ambulans için yapılan masraflar,Muayene için yapılan masraflar,Tahlil kan testleri, röntgen, ultrason, tomografi, mr vb. için yapılan masraflar,Tedavi ilaç, kan, serum, ameliyat, yoğun bakım, protez, ortopedik cerrahi malzemeler, pansuman, diyaliz vb. için yapılan masraflar,Tedavi sonrası sağlık kuruluşlarında yapılan fizik tedavi ve rehabilitasyon giderleri,Doktor raporu ile alınan SGK Kapsamında olan diğer tıbbi medikal ürün giderleri 2- İyileşme Giderleri Tedavi sırasında yapılan masraflarHastane refakatçı – bakıcı giderleri,Tedavi için yapılan yol giderleri,İyileşme sürecinde yapılan masraflarTedavi için yol giderleri taksi ücretleri, başka şehirde tedavi ve kontrol için şehirlerarası otobüs, tren ve uçak ücretleri vb. kullanımlar,Evde özel bakım giderleri,Tedavi amaçlı olmak koşulu ile beslenme giderleri,Tedavi amaçlı olmak koşulu ile barınma giderleri,Tedavi amaçlı alınan ancak faturalandırılması mümkün olmayan diğer tıbbi medikal ürün giderleri SGK kapsamında olmayan ilaçlar, doktor raporu ile alınmayan tekerlekli sandalye, koltuk değneği, baston, havalı yatak vb.İlerde yapılacak masraflarHenüz yapılmamış gelecekte yapılması zorunlu ameliyat ve diğer tedavilerin giderleri,Yaşam boyu kullanılması zorunlu olduğu ilaç giderleri örneği epilepsi hastaları için epilepsi ataklarından korunmak için ömür boyu kullanması gereken ilaçlar,Protez yenileme giderleri Tedavi Giderlerine İlişkin Zararları Kim Karşılar 6098 sayılı Türk Borçlar Kanununu 53. ve 54. maddelerinde tedavi giderinin, haksız fiil kaynaklı oluşan zararlar arasında olduğu açıkça tanımlanmış ve trafik kazası sonucu bedensel zarara uğrayan kişilerin tedavi giderlerini talep edebileceği belirtilmiştir. Karayolları Trafik Kanunu 98. maddesinde tarihli ve 27857 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanarak yürürlüğe giren değişiklikle beraber trafik kazalarına sağlık teminatı sağlayan zorunlu trafik sigortalarında, sigorta şirketlerinin ve Güvence Hesabının sorumluluğu sona erdirilerek, sağlık hizmet bedellerinin ödenmesinin Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından karşılanması amaçlanmıştır. tarihinde yürürlüğe giren Karayolları Motorlu Araçlar Zorunlu Mali Sorumluluk Trafik Sigortası Genel Şartlarında sağlık gideri teminatı “…. yapılan tüm tedavi giderlerini içeren teminattır. …… çıkan bakıcı giderleri, tedaviyle ilgili diğer giderler ile trafik kazası nedeniyle çalışma gücünün kısmen veya tamamen azalmasına bağlı giderler sağlık gideri teminatı kapsamındadır.” denilmektedir. Ancak 98. madde de belirtilen SGK tarafından ödeneceği belirtilen tedavi giderleri sadece sağlık hizmeti bedeli ile sınırlandırılmış olup bakıcı giderleri ve tedavi ilgili diğer giderlerden bahsedilmemiştir. Kanunla düzenlenen bir konuda genel şartlara eklenen maddeler ile SGK’nın sorumluluğunun genişletilmesi hukuka uygun değildir. SGK’nın sorumluluğu, maddenin önceki halinde olduğu gibi “…tedavi giderleri ile tedavinin gerektirdiği diğer giderleri” dahil tüm giderleri kapsamamaktadır. Bu düzenlemeler ile trafik kazasından kaynaklanan ve sadece KTK’nun 98. maddesi kapsamında kalan tedavi giderleri bakımından, trafik sigortacısı ile sorumluluğunu üstlendiği araç işleteni ve sürücüsünün sorumluluğu son bulmuştur. Bundan dolayı diğer geri kalan giderler için tedavi giderleri teminatı kapsamında, SGK tarafından ödenmeyen ve açıkta kalan tedavi giderleri için sigorta şirketi ile araç işleteni ve sürücüsünün sorumluluğu devam etmektedir. Bu durum yerleşik Yargıtay uygulamaları ile SGK tarafından ödenmeyen ve açıkta kalan tedavi giderlerinin Sigorta Şirketinin sorumluluğunda olduğu açıkça belirtilmektedir. Yargıtay uygulamalarında SGK’nın sorumluluğu, belgelendirilmiş tedavi giderleri olarak belirtilmiştir. Bunun dışında kalan tedavi giderlerin de, yani belgelendirilemeyen tedavi giderlerin de, sigorta şirketi ile araç işleteni ve sürücüsünün sorumluluğu devam ettiği belirtilmiştir. Bu durum Yargıtay 17. Hukuk Dairesinin tarihli 2016/12559 Esas ve 2019/5487 Karar sayılı ilamında; “Bu düzenlemeler ile trafik kazasından kaynaklanan ve KTK’nun 98. maddesi kapsamında kalan tedavi giderleri bakımından, trafik sigortacısı ile sorumluluğunu üstlendiği araç işleteni ve sürücüsünün sorumluluğu son belirtmek gerekir ki, Sosyal Güvenlik Kurumu, 6111 sayılı Kanun ile değiştirilen 2918 sayılı Kanun’un 98. maddesi kapsamında, tüm tedavi giderlerinden değil, ancak söz konusu madde kapsamında kalan tedavi giderlerinden sorumludur. Belgeye dayanmayan tedavi giderleri, 6111 sayılı Kanun kapsamında değildir. Belgeli olmayan tedavi giderlerinden SGK sorumlu olmayıp, sigorta şirketi ile araç işleteni ve sürücüsünün sorumluluğu devam etmektedir.” şeklinde belirtilmiştir. Belgelendirilmiş Tedavi Masrafları – SGK Tarafından Karşılanan Tedavi Giderleri Nelerdir? Yargıtay uygulamalarında trafik kazasına bağlı tedavi giderleri için SGK’nın sorumluluğu, Kararyolları Trafik Kanunu 98. maddede belirtildiği üzere; sağlık kuruluşlarında yapılan faturaya ile belgelenmiş sağlık hizmeti bedelleri diğer bir değişle belgelendirilmiş tedavi giderleri olarak belirtilmiştir. Bunun dışında kalan tedavi giderlerinin yani belgelendirilemeyen tedavi giderlerinin sigorta şirketi ile araç işleteni ve sürücüsünün sorumluluğunda olduğu belirtilmiştir. Belgelendirilmiş masraflar olarak tanımlanan tedavi giderleri trafik kazası ile illiyet bağı olan SGK ödeme sisteminde karşılığı olan faturası veya ödeme dekontu gibi bir belgeye dayanan giderler olarak değerlendirilmektedir. Ancak burada önemli olan bedensel zarara uğrayan kişinin, tedavi sırasında ve tedavi için yapmış olduğu masrafların bu kapsama dahil olduğudur. Tedavi gideri harcamasının trafik kazası nedeniyle yapılmadığı yönünde bir şüpheye düştüğü durumlarda bilirkişi incelemesi ile bu duruma açıklığa kavuşturulması gerekmektedir. Özel veya Resmi Hastanelerde, Üniversite Hastanelerinde, Eğitim ve Araştırma Hastanelerinde, kliniklerde, bakım merkezlerinde, fizik tedavi ve rehabilitasyon merkezlerinde yapılan tıbbi tedavi ile sınırlı masraflar; İlk yardım ve ambulans için yapılan masraflar,Muayene için yapılan masraflar,Tahlil kan testleri, röntgen, ultrason, tomografi, mr vb. için yapılan masraflar,Tedavi ilaç, kan, serum, ameliyat, yoğun bakım, protez, ortopedik cerrahi malzemeler, pansuman, diyaliz vb. için yapılan masraflar,Tedavi sonrası sağlık kuruluşlarında yapılan fizik tedavi ve rehabilitasyon giderleri,Doktor raporu ile alınan diğer tıbbi medikal ürün giderleri Yargıtay 17. Hukuk Dairesinin tarihli 2016/7151 Esas ve 2019/3098Karar sayılı ilamında; “…hesaba dahil edilen bedeller arasında, SGK’nın sorumluluğunda olması gereken özel hastane ameliyat bedeli ile ilaç masrafları gibi bedellerin de bulunduğu görülmektedir.” şeklinde belirtilmektedir. Yargıtay 17. Hukuk Dairesinin tarihli 2016/9080 Esas ve 2019/3789 Karar sayılı ilamında; “Hükme esas alınan bilirkişi raporu incelendiğinde; davacının tedavisi amacıyla belgesiz tedavi giderleri; ulaşım, rehabilitasyon, pansuman, özel diyet, özel hastane farkı vb giderler olarak belirtilerek toplamda TL hesap edilmiştir. Belgeli tedavi giderlerinin SGK tarafından karşılandığı değerlendirildiğinde hesaba dahil edilen özel hastane farkı bedelinin ne olduğu anlaşılamamakla, hangi masraf için hangi miktarda harcama yapılabileceği de tek tek gösterilmediğinden rapor denetime elverişli değildir. Yetersiz bilirkişi raporuna göre karar verilmesi eksik inceleme mahiyetindedir.” Yargıtay 17. Hukuk Dairesinin 28/02/2019 tarihli 2016/4476 Esas , 2019/2293 Karar sayılı ilamında; “Dava dilekçesinde davacının tedavi giderleri, hastanede kaldığı sürede yapılan masraflar, ameliyat ve tedavi giderleri, özel doktor ve fizik tedavi uzmanlarına yapılan masraflar, taksi ile ulaşım ve ambulans giderleri, ev işleri için yardımcı bayana ve evde sürekli refakat eden özel hemşireye ödenen ücret giderleri ile Ankara’da özel bir hastanede yapılan ikinci ameliyat için doktora ve hastaneye ödenen ücret, uçak biletleri için yapılan masrafların hesaplanarak tespiti ve tahsili istenmiştir. Dava tedavi masraflarının da tazmini istemiyle açılmıştır. Mahkemece bilirkişi raporunda “…tedavi giderleri istemi bakımından ise davalıların sorumlulukları kalmadığı, bu hususta SGK’nun sorumluluğuna gidilmesi gerektiği” şeklindeki değerlendirme esas alınarak, sadece geçici ve kalıcı iş göremezlik zararına hükmedilmiş, fazlaya ilişkin istemin reddine karar verilmiştir. Olayın niteliği gereği bütün giderlerin belgelendirilmesi olağan hayat tecrübelerine aykırıdır. Bu konuda 818 sayılı BK 42/II. maddesi yol gösterici nitelikte olup aynı zamanda zararın gerçek miktarını belirleyecek olan hakime de bir görev yüklemektedir. Bu durumda, 6111 sayılı yasa gözönüne alınarak davacıya ulaşım ve refakatçi giderlerini kanıtlama imkanı tanınmalı, davacının bu giderlerini kanıtlayamaması durumunda belgelenemeyen ancak tedaviye bağlı olarak yapılması olanaklı bulunan ulaşım, refakatçi ve diğer giderleri yönünden davacının tüm tedavi evraklarının getirtilerek, yaralanma derecesi ve iyileşme süreci de gözetilerek uzman doktor bilirkişiden alınacak rapor sonucuna göre 818 sayılı BK’nın 42. maddesi gereğince olayın özelliği değerlendirilmek ve gerekçeleri tartışılmak suretiyle bu kalem isteklere ilişkin karar verilmesi gerekirken eksik incelemeye dayalı uzman olmayan bilirkişiden alınan rapor hükme esas alınarak yazılı şekilde hüküm kurulması doğru görülmemiştir.” Yargıtay 17. Hukuk Dairesinin D tarihli 2016/12559 Esas ve 2019/5487 Karar sayılı ilamında; “Hükme esas alınan bilirkişi raporu incelendiğinde ise; hesaplanan tedavi giderinin, davacının gördüğü diş tedavisi için ödediği TL. belgeli gider olduğu görülmektedir. Anılan bu raporla, SGK’nun sorumluluğunda olan belgeli tedavi gideri için belirleme yapıldığından, yasal hasım haline gelen SGK Başkanlığı’nın davaya dahil edilmeyişi eksik inceleme tüm bu maddi ve hukuki vakıalar karşısında mahkemece; yargılamanın devamı sırasında 6111 sayılı Kanun’un yürürlüğe girdiği ve belgeli tedavi giderleri yönünden SGK Başkanlığı’nın yasal hasım haline geldiği gözetilip SGK Başkanlığı’nın davaya dahil edilmesi suretiyle, tedavi giderleri yönünden davalı taraf lehine oluşan usuli kazanılmış haklar gözetilmek suretiyle değerlendirme yapılıp karar verilmesi gerekirken, eksik incelemeyle, yazılı şekilde hüküm tesisi bozmayı gerektirmiştir.” Belgelenmeyen Tedavi Giderleri – SGK Tarafından Karşılanmayan Tedavi Giderleri Nelerdir? Yargıtay uygulamalarında trafik kazasına bağlı tedavi giderleri için SGK’nın sorumluluğu, belgelendirilmiş tedavi giderleri olarak belirtilmiştir. Bunun dışında kalan tedavi giderlerinin yani belgelendirilemeyen tedavi giderlerinin sigorta şirketi ile araç işleteni ve sürücüsünün sorumluluğunda olduğu belirtilmiştir. Trafik kazasının niteliği gereği bütün giderlerin belgelendirilmesi veya ispatlanması hayatın olağan akışında mümkün değildir. Yargıtay kararlarınca belgelendirilemeyen masraflar olarak tanımlanan tedavi giderleri trafik kazası ile illiyet bağı olan yemek, yol ve evde özel bakım giderleri başta olmak üzere bir belgeye dayalı olmayan, uzman doktor bilirkişi tarafından belirlenen tedavi giderler olarak değerlendirilmektedir. Tedavi sırasında yapılan masraflarHastane refakatçı – bakıcı giderleri,Tedavi için yapılan yol giderleri,İyileşme sürecinde yapılan masraflarTedavi için yol giderleri taksi ücretleri, başka şehirde tedavi ve kontrol için şehirlerarası otobüs, tren ve uçak ücretleri vb. kullanımlar,Evde özel bakım giderleri,Tedavi amaçlı olmak koşulu ile beslenme giderleri,Tedavi amaçlı olmak koşulu ile barınma giderleri,Tedavi amaçlı alınan ancak faturalandırılması mümkün olmayan diğer tıbbi medikal ürün giderleri SGK kapsamında olmayan ilaçlar, doktor raporu ile alınmayan tekerlekli sandalye, koltuk değneği, baston, havalı yatak vb.İlerde yapılacak masraflarHenüz yapılmamış gelecekte yapılması zorunlu ameliyat ve diğer tedavilerin giderleri,Yaşam boyu kullanılması zorunlu olduğu ilaç giderleri örneği epilepsi hastaları için epilepsi ataklarından korunmak için ömür boyu kullanması gereken ilaçlar,Protez yenileme giderleri Bu durum Yargıtay 17. Hukuk Dairesinin D tarihli 2016/15482 Esas ve 2016/11589 Karar sayılı ilamında; “Dava; trafik kazasından kaynaklanan maddi tazminat istemine sayılı TBK’nın 54. maddesi bedensel zarara uğrayan kişilerin tedavi giderlerini talep edebileceği belirtilmiştir. Genel olarak yaralanmalar sonucunda belgeli tedavi giderleri olabileceği gibi tedavi giderlerine münhasıran bazı yemek, yol vs. belgesiz giderlerin olacağı da kabul edilmektedir. Ancak burada önemli olan, bedensel zarara uğrayan kişinin, tedavi sırasında ve tedavi için yapmış olduğu masrafların bu kapsama dahil olduğudur. Somut olayda; davacı vekilinin dosya kapsamında sunmuş olduğu faturalar incelenerek doktor bilirkişiden rapor alınmıştır. Ancak bilirkişi raporunda belirtilen market ve lokanta masrafları olarak TL ile kıyafet alışveriş masrafları olarak TL harcamaların davacının kişisel harcamaları olduğu ve tedaviye özgü bulunmadığı anlaşıldığından, bu harcamalar yönünden reddine karar verilmesi gerekirken, hesaplamaya dahil edilmesi bozmayı gerektirmiştir.” şeklinde belirtilmektedir. Yargıtay 17. Hukuk Dairesinin tarihli 2016/9080 Esas ve 2019/3789 Karar sayılı ilamında; “Hükme esas alınan bilirkişi raporu incelendiğinde; davacının tedavisi amacıyla belgesiz tedavi giderleri; ulaşım, rehabilitasyon, pansuman, özel diyet, özel hastane farkı vb giderler olarak belirtilerek toplamda TL hesap edilmiştir. Belgeli tedavi giderlerinin SGK tarafından karşılandığı değerlendirildiğinde hesaba dahil edilen özel hastane farkı bedelinin ne olduğu anlaşılamamakla, hangi masraf için hangi miktarda harcama yapılabileceği de tek tek gösterilmediğinden rapor denetime elverişli değildir. Yetersiz bilirkişi raporuna göre karar verilmesi eksik inceleme mahiyetindedir.” Yargıtay 17. Hukuk Dairesinin 28/02/2019 tarihli 2016/4476 Esas , 2019/2293 Karar sayılı ilamında; “Dava dilekçesinde davacının tedavi giderleri, hastanede kaldığı sürede yapılan masraflar, ameliyat ve tedavi giderleri, özel doktor ve fizik tedavi uzmanlarına yapılan masraflar, taksi ile ulaşım ve ambulans giderleri, ev işleri için yardımcı bayana ve evde sürekli refakat eden özel hemşireye ödenen ücret giderleri ile Ankara’da özel bir hastanede yapılan ikinci ameliyat için doktora ve hastaneye ödenen ücret, uçak biletleri için yapılan masrafların hesaplanarak tespiti ve tahsili istenmiştir. Dava tedavi masraflarının da tazmini istemiyle açılmıştır. Mahkemece bilirkişi raporunda “…tedavi giderleri istemi bakımından ise davalıların sorumlulukları kalmadığı, bu hususta SGK’nun sorumluluğuna gidilmesi gerektiği” şeklindeki değerlendirme esas alınarak, sadece geçici ve kalıcı iş göremezlik zararına hükmedilmiş, fazlaya ilişkin istemin reddine karar verilmiştir. Olayın niteliği gereği bütün giderlerin belgelendirilmesi olağan hayat tecrübelerine aykırıdır. Bu konuda 818 sayılı BK 42/II. maddesi yol gösterici nitelikte olup aynı zamanda zararın gerçek miktarını belirleyecek olan hakime de bir görev yüklemektedir. Bu durumda, 6111 sayılı yasa gözönüne alınarak davacıya ulaşım ve refakatçi giderlerini kanıtlama imkanı tanınmalı, davacının bu giderlerini kanıtlayamaması durumunda belgelenemeyen ancak tedaviye bağlı olarak yapılması olanaklı bulunan ulaşım, refakatçi ve diğer giderleri yönünden davacının tüm tedavi evraklarının getirtilerek, yaralanma derecesi ve iyileşme süreci de gözetilerek uzman doktor bilirkişiden alınacak rapor sonucuna göre 818 sayılı BK’nın 42. maddesi gereğince olayın özelliği değerlendirilmek ve gerekçeleri tartışılmak suretiyle bu kalem isteklere ilişkin karar verilmesi gerekirken eksik incelemeye dayalı uzman olmayan bilirkişiden alınan rapor hükme esas alınarak yazılı şekilde hüküm kurulması doğru görülmemiştir.” Belgelendirilemeyen Tedavi Giderleri Nasıl Belirlenir? Sağlık hizmeti bedelleri faturaya dayalı olan harcamalar olduğu için ispatı kolaydır. Davacının tedavi giderlerine yönelik talepte bulunması için mutlaka fatura veya belge sunmasına gerek yoktur ancak talebinin detaylandırmalı varsa faturalarının istenebileceği yerleri belirtmelidir. Tedavi görülen kuruluşlar bildirilirse mahkemelerce bu belgeler ilgili kuruluşlardan istenmektedir. Ancak tüm tedavi giderlerinin belge ile ispatlanması mümkün değildir. Bu gibi giderler için hakimin belgelendirilmediği gerekçesi ile reddedilmesi hukuka uygun değilidir. Türk Borçlar Kanunu’nun 50. Maddesinde de belirtildiği üzere, zarar gören tarafından hayatın olağan akışı gereği uğranılan zararın miktarı tam olarak ispat edilemiyorsa olayların olağan akışını ve zarar görenin aldığı önlemleri göz önünde tutarak, mahkemece zararın miktarını hakkaniyete uygun olarak belirlenmesi gerekir. Hiçbir belge sunulmasa bile, hakim, görevlendireceği uzman bilirkişilere tedavi ve tüm iyileşme giderlerini hesaplatmakla ve hüküm altına almakla yükümlüdür. E. 1995/11-122 Belgelendirilmeyen tedavi giderleri belirlenmesi amacıyla adli tıp uzmanı veya konusunda uzman doktor bir bilirkişiden denetime elverişli, ayrıntılı, gerekçeli bir rapor alınarak SGK’nın sorumluluğunda bulunan ve bulunmayan tedavi giderleri belirlenmektedir. Ancak burada dikkate edilmesi gereken başka bir husus bilirkişi raporunda dava konusu kaza nedeniyle meydana gelen yaralanmanın niteliği ve yapılan tedaviler göz önüne alınarak; bu tür yaralanmalarda yapılacak olan belgesiz tedavi giderleri belirlenmesi ve hangi masraf için hangi miktarda harcama yapıldığının tek tek gösterilmesi gerekmektedir. Bu durum Yargıtay 17. Hukuk Dairesinin tarihli 2016/9080 Esas ve 2019/3789 Karar sayılı ilamında; “Hükme esas alınan bilirkişi raporu incelendiğinde; davacının tedavisi amacıyla belgesiz tedavi giderleri; ulaşım, rehabilitasyon, pansuman, özel diyet, özel hastane farkı vb. giderler olarak belirtilerek toplamda TL hesap edilmiştir. Belgeli tedavi giderlerinin SGK tarafından karşılandığı değerlendirildiğinde hesaba dahil edilen özel hastane farkı bedelinin ne olduğu anlaşılamamakla, hangi masraf için hangi miktarda harcama yapılabileceği de tek tek gösterilmediğinden rapor denetime elverişli değildir. Yetersiz bilirkişi raporuna göre karar verilmesi eksik inceleme nedenlerle mahkemece; aynı bilirkişiden belgesiz tedavi giderleri konusunda dava konusu kaza nedeniyle meydana gelen yaralanmanın niteliği ve yapılan tedaviler göz önüne alınarak bu tür yaralanmalarda yapılacak olan belgesiz tedavi giderleri hakkında denetime elverişli, ayrıntılı, gerekçeli bir rapor alınarak sonucuna göre karar verilmesi gerekmektedir.” şeklinde belirtilmiştir. Yargıtay 17. Hukuk Dairesinin tarihli 2016/7151 Esas ve 2019/3098Karar sayılı ilamında; “Sosyal Güvenlik Kurumu, tüm tedavi giderlerinden değil, sözkonusu madde kapsamında kalan belgeli tedavi giderlerinden sorumludur. Belgeli olmayan tedavi giderlerinden ve Kanun kapsamında olmayan tedavi giderlerinden SGK sorumlu olmayıp, sigorta şirketi ile araç işleteni ve sürücüsünün sorumluluğu devam etmektedir.… Anılan rapor incelendiğinde; 6111 sayılı Kanun ile yapılan değişiklik gereği SGK’nın sorumluluğunda olan tedavi giderleri ile davalıların sorumluluğunda olan tedavi giderleri konusunda herhangi bir inceleme yapılmadığı; davacı yanın sunduğu belgelerde yer alan bedellerin toplanmasıyla yetinildiği; hesaba dahil edilen bedeller arasında, SGK’nın sorumluluğunda olması gereken özel hastane ameliyat bedeli ile ilaç masrafları gibi bedellerin de bulunduğu görülmektedir. Bu nedenle, anılan rapor hükme esas almaya elverişli nitelikte değildir.…. davaya konu edilen tedavi giderlerinden, SGK’nın sorumluluğunda bulunan ve bulunmayanların belirlenmesi için, konusunda uzman başka bir doktor bilirkişiden denetime elverişli, ayrıntılı, gerekçeli bir rapor alınması…” şeklinde belirtilmiştir. Mesaj Gönderim Zamanı 0004 1 0 2011 yilinda yapilan degisiklikle trafik kazalarindan kaynaklanan saglik harcamalarinin bundan boyle SGK tarafindan odenecegi belirtilmisti. Ancak SGK harcamalarin tamamini karsilamiyor ve SUT'a gore odeme yapiyordu. Bu da vatandaslari magdur ediyordu. Türkiye Sigorta Birliği Başkanı Recep Koçak, trafik kazası geçirenlerin sağlık giderlerini SGK’nın karşılamasına yönelik düzenlemenin iptali için 2013 yilinda Danistay'a dava acti. Nihayet Danistay bu konuda karar verdi. Buna gore artik SGK trafik kazasindan kaynaklanan tum saglik harcamalarini police limiti dahilinde karsilayacak. SGK'nin trafik kazalarinda saglik giderlerini SUT uzerinden karsilamasi ile kanunda yer almayan kisitlamaya gittigine hukmederek uygulamayi durduran Danistay, SGK tarafindan tedavi giderlerinin asgari sigorta teminati kapsaminda karsilanmasina karar verdi .Bundan sonra kazalarda tum saglik harcamalari yine SGK tarafindan ama SUT uygulamasi olmadan odeyecek. Bugun icin trafik sigortasinin saglik giderleri limitleri, kisi basina 268 bin TL kaza basina ise 1 milyon 340 bin TL. TURKYILMAZ Mesaj Gönderim Zamanı 0922 2 Üye 0 Karar numarasını yazabilir misiniz ve karar örneğini tarafıma yollarsanız sevinirim. Mesaj Gönderim Zamanı 1909 3 0 Danıştay 15. Dairesi'nin 2013/7713 Esas sayılı dosyası. Sonuç kısmı şöyle Açıklanan nedenlerle; dava konusu Trafik Kazaları Nedeniyle İlgililere Sunulan Sağlık Hizmet Bedellerinin Tahsiline İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Yönetmeliğin 4. maddesinin 1. bendinde yer alan "Kurum tarafından Sağlık Uygulama Tebliğinde SUT yer alan hükümler doğrultusunda" ibaresinin YÜRÜTMESİNİN DURDURULMASINA, Mesaj Gönderim Zamanı 2107 4 Üye 0 Yürutmenin durdurulmasi karari yada karara çıkmışsa karar örneğini patlaşırsanız sevinirim. Birkaç dosyamda kararlar istendi. Dosyaya sunmam gerekiyor. Mesaj Gönderim Zamanı 0913 5 Üye 0 aradığın karar bu olsa gerek 6111 sayılı yasanın gereği SGK tarafından karşılanmayan ve fatura edilemeyen giderlerin Trafik Sigortası Tedavi teminatından ödenmesi gerektiğine dair Yargıtay kararı aşağıda bilginize sunulmuştur. YARGITAY 17. HUKUK DAİRESİ E. 2011/7758 K. 2012/6081 T. • TEDAVİ TEMİNATI Trafik Kazası Nedeniyle Tazminat - Kazazedelerin Bakıcı veya Tedaviye Bağlı Sair Harcamalarının Sigorta Şirketlerinin ve Güvence Hesabının Kapsamında Kaldığı • TEDAVİ GİDERLERİ Kazazedelerin Bakıcı veya Tedaviye Bağlı Sair Harcamalarının Sigorta Şirketleri ve Güvence Hesabı Tarafından Karşılanacağı - Trafik Kazası Nedeniyle Tazminat • TRAFİK KAZASI NEDENİYLE TAZMİNAT Sağlık Hizmet Bedellerinin Sosyal Güvenlik Kurumu Tarafından Karşılanacağı - Aktarımın Gerçekleşmesi Koşuluyla Sağlık Hizmet Bedeli Yönünden Sigorta Şirketleri ve Güvence Hesabı Yükümlülüklerinin Sonra Ereceği • SAĞLIK HİZMET BEDELİ Tazminat Davası - Trafik Kazaları Nedeniyle Sağlık Kurum ve Kuruluşlarına Ödenecek Meblağların Sosyal Güvenlik Kurumu Tarafından Karşılanacağı 2918/ ÖZET Trafik kazaları sebebiyle üniversitelere bağlı hastaneler ve diğer bütün resmi ve özel sağlık kurum ve kuruluşlarının sundukları sağlık hizmet bedelleri, Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından karşılanacak, “aktarım” gerçekleşmesi koşuluyla da, hastanelerce sunulan sağlık hizmet bedelleri yönünden sigorta şirketlerinin ve Güvence Hesabının yükümlülükleri sona erecektir. Kazazedelerin, bunun dışında kalan bakıcı veya tedaviye bağlı sair harcamaları, sigorta şirketlerinin ve Güvence Hesabının tedavi teminatları kapsamında, yine sigorta şirketleri ve Güvence Hesabı tarafından karşılanmaya devam edecektir. Davada hükmedilen tedavi gideri, davacının kurum tarafından karşılanmayan ve fatura edilemeyen giderlerine ilişkin olup, yukarıda yapılan açıklamalar ışığında davalı sigorta şirketinin sorumluluğundadır. DAVA Taraflar arasındaki tazminat davasının yapılan yargılaması sonunda; kararda yazılı nedenlerden dolayı davanın kısmen kabulüne dair verilen hükmün süresi içinde davalı sigorta şirketi vekili tarafından temyiz edilmesi üzerine dosya incelendi, gereği düşünüldü KARAR tarihli Resmi Gazetede yayımlanarak yürürlüğe giren tarih 6111 Sayılı Yasanın 59. maddesi ile 2918 Sayılı Karayolları Trafik Kanununun 98. maddesi değiştirilmiş, anılan değişiklik ile Trafik kazaları sebebiyle üniversitelere bağlı hastaneler ve diğer bütün resmi ve özel sağlık kurum ve kuruluşlarının sundukları sağlık hizmet bedelleri, kazazedenin sosyal güvencesi olup olmadığına bakılmaksızın Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından karşılanacağı; Trafik kazalarına sağlık teminatı sağlayan zorunlu sigortalarda, sigorta şirketlerince yazılan primlerin ve Güvence Hesabınca tahsil edilen katkı paylarının %15'ini aşmamak üzere, münhasıran bu teminatın karşılığı olarak Hazine Müsteşarlığınca sigortacılık ilkeleri çerçevesinde maktu veya nispi olarak belirlenen tutarın tamamı sigorta şirketleri ve 3/6/2007 tarihli ve 5684 Sayılı Sigortacılık Kanununun 14. maddesinde düzenlenen durumlar için Güvence Hesabı tarafından Sosyal Güvenlik Kurumuna aktarılır. Söz konusu tutar, ilgili sigorta şirketleri için sigortacılık ilkelerine göre ayrı ayrı belirlenebilir. Aktarım ile sigorta şirketlerinin ve Güvence Hesabının bu teminat kapsamındaki yükümlülükleri sona erer. Hazine Müsteşarlığının bağlı bulunduğu Bakanlığın teklifi üzerine Bakanlar Kurulu söz konusu tutarı %50'sine kadar artırmaya veya eksiltmeye yetkilidir” hükmü getirilmiştir. 6111 Sayılı Kanunun, yayımı tarihinde yürürlüğe giren Geçici 1. maddesi ile de, “Bu kanunun yayımlandığı tarihten önce meydana gelen trafik kazaları nedeniyle sunulan sağlık hizmet bedelleri Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından karşılanır. Söz konusu sağlık hizmet bedelleri için bu Kanunun 59. maddesine göre belirlenen tutarın %20'sinden fazla olmamak üzere belirlenecek tutarın üç yıl süreyle ayrıca aktarılmasıyla anılan dönem için ilgili sigorta şirketleri ve Güvence Hesabının yükümlülükleri sona erer” hükmü öngörülmüştür. Yukarıda anılan, tarihli Resmi Gazetede yayımlanarak yürürlüğe giren tarih, 6111 Sayılı Yasanın 59. maddesi ile değişik 2918 Sayılı Karayolları Trafik Kanununun 98. maddesinin açık lafzından da anlaşıldığı üzere, yapılan değişiklik ile trafik kazaları sebebiyle üniversitelere bağlı hastaneler ve diğer bütün resmi ve özel sağlık kurum ve kuruluşlarının sundukları sağlık hizmet bedelleri, Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından karşılanacak, maddenin devamında ve geçici düzenlenen “aktarım” gerçekleşmesi koşuluyla da, hastanelerce sunulan sağlık hizmet bedelleri yönünden sigorta şirketlerinin ve Güvence Hesabının yükümlülükleri sona erecektir. Kazazedelerin, bunun dışında kalan bakıcı veya tedaviye bağlı sair harcamaları, sigorta şirketlerinin ve Güvence Hesabının tedavi teminatları kapsamında, yine sigorta şirketleri ve Güvence Hesabı tarafından karşılanmaya devam edecektir. Somut olayda; mahkemece hükmedilen TL tedavi gideri, davacının kurum tarafından karşılanmayan ve fatura edilemeyen giderlerine ilişkin olup, yukarıda yapılan açıklamalar ışığında davalı sigorta şirketinin sorumluluğunda bulunmasına ve mahkemece toplanıp değerlendirilen delillere, özellikle oluşa ve dosya içeriğine uygun olarak düzenlenen uzman bilirkişi raporunda belirtilen kusur oranının ve tazminata ilişkin hesaplamanın hükme esas alınmasında bir usulsüzlük bulunmamasına göre, davalı vekilinin yerinde görülmeyen temyiz itirazlarının reddine karar vermek gerekmiştir. SONUÇ Yukarıda açıklanan nedenlerle davalı vekilinin yerinde görülmeyen temyiz itirazlarının reddine, hükmün ONANMASINA, gününde oybirliği ile karar verildi. Mesaj Gönderim Zamanı 1402 6 Üye 0 Aradığım Danıştay'ın 2013/7713 Esas sayılı dosyasına ait yürütmenin durdurulması kararı yada karara çıkmışsa gerekçeli karar. Yine de paylaşım için teşekkür ederim İbrahim Bey. Mesaj Gönderim Zamanı 1438 7 0 Üstadım uzun bir karar. E-mail adresinizi gönderirseniz kararın tamamını yollayabilirim. Mesaj Gönderim Zamanı 1456 8 Üye 0 Geçmişe dönük trafik kazasına bağlı tedavi giderlerini talep edebiliyormuyuz benim avukatım sadece sakatlık tazminatı için dava açtı davayı kazandık ama benim güvencem olmadığı için bir çok sağlık harcamamı cebimden yaptım sigorta şirketi hastanede kaldığım tedavi ücretini ödedi ama hasteneden 3taburcu olduktan sonra ilk 3 ay yoğun ilaç tedavisi gördüm ve güvencem olmadığı için bütün ilaç parasını cebimden ödedim artı fizik tedavide yanlış afo yapılmış doğru olana 1200tl ödeyip cebimden aldım 4 yıl olmasına rağmen hala ağrı kesici ve kas gevşetici kullanıyorum hepsi kazaya bağlı tedavi için Mesaj Gönderim Zamanı 1503 9 Üye 0 Geçmişte yaptığınız ve gelecekte yapmanız olası olan tedavi giderlerini talep etmeniz mümkündür. Ayrıca tedaviye bağlı yol gideriniz de varsa onu da isteyebilirsiniz. Elinizdeki faturalar ve faturası olmasa bile yapılması gerekli olan tedavi harcamaları esas alınarak bilirkişi tarafından hesaplanır. Mesaj Gönderim Zamanı 1509 10 Üye 0 Bunun için ayrıyeten davamı açmamız gerek nasıl yol izleriz Mesaj Gönderim Zamanı 1518 11 Üye 0 Ayrı bir dava açılması gereklidir. Mevcut davanızın durumuna göre birleştirme talep edebilirsiniz. Mesaj Gönderim Zamanı 1730 12 Üye 0 önceki dava bitti şirket temyiz istedi bu durumu benim avukatın bilmemesi beni hayal kırıklığına uğrattı bu dava için ayrı bir avukatla çalışmam lazım kaza yaptığımda antalyada yapmıştık iki kardeşim acele gelmek için ucakla geldiler antalyaya ben adanalıyım omrilik felci yaşadım sadece annemin cebinden çıkan ilk 3 ayda 8000tl para harcadılar benim sağlık harcamalarım hastanede kalırken kardeşim yanımda kaldı onun ihtiyacları ayrıca fizik tedaviyi adana balcalı ünivertsite hastanesinde gördük benim evim kozandaydı 80km yolu özel araç tutarak gittik yaklaşik iki ay boyunca her hafta gidiş geliş yapmak zorunda kaldım yani ilk bir sene yoğun bir şekilde masraf yaptık sağlığım için Mesaj Gönderim Zamanı 2150 13 Üye 0 Bu konu hakkında net bilgiye sahip bana da yol gösterecek bi arkadaş varmı? Yani benim anladığım şey, trafik kazası sonrası Sgk tedavi giderlerini SUT göre değil de masrafının Tamamını mı ödeyecek? Yargı Kararı bu yonde mi? Mesaj Gönderim Zamanı 2211 14 0 arkadaşlar elinizde tedavi giderleri ile ilgili faturalarınız varsa alırsınız yoksa bir şey alamazsınız. Sağlığınız, her şeyinizdir. Yaşamın sürprizleri karşısında önlem almak ve sağlığınızı korumak sizin elinizdedir. Özel sağlık sigortası ya da tamamlayıcı sağlık sigortası ile hem kendinizi hem de sevdiklerinizi sağlık güvencesi altına alabilirsiniz. Günlük yaşamınızı güvence altına almak, hastalık ya da kaza sebebiyle meydana gelebilecek sağlık sorunlarını hızlı şekilde tedavi ettirebilmek için özel sağlık sigortası yaptırabilirsiniz. Sağlık masraflarınızı yaptırdığınız poliçenin teminatlarına ve limitlerine göre karşılayan bu sigorta türü, geniş bir içeriğe sahiptir. Tamamlayıcı sağlık sigortası ise devlet destekli bir sağlık sigortası türüdür. Tamamlayıcılık işlevi, özel sağlık sigortanız olmasa dahi özel hastanelerde tedavi olma olanağını ifade eder. Yani, SGK’lı iseniz tamamlayıcı sağlık sigortası poliçesi satın alarak, özel hastanelerin sağlık hizmetinden faydalanabilirsiniz. Bu durumda sigorta şirketiniz, SGK tarafından karşılanmayan ya da ödeme limitlerini aşan sağlık giderlerini sizin adınıza karşılar. Her iki sigorta türü için de blogumuzdaki yazıları okuyabilir, sizin için en uygun teminatı sağlayabilirsiniz. Özel Sağlık Sigortası Nedir? Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Nedir? Bu yazımızda, ayakta tedavi ve yatarak tedavi arasındaki farkları ele alacağız. Ayakta tedavi teminatı nedir? 24 saatten az sürecek ve hastanede yatışı gerektirmeyecek tedaviler, ayakta tedavi teminatı kapsamında değerlendiriliyor. Muayene, kontrol, reçeteli ilaç, tanı, fizik tedavi ve rehabilitasyon gibi uygulamalar ayakta tedavi teminatı kapsamında yer alıyor. Yatarak tedavi teminatı nedir? Hastanede yatış gerektiren ya da tedavisi 24 saati aşabilecek durumlar, yatarak tedavi teminatı altında değerlendiriliyor. Sigortalı hastanede yattığı süre boyunca; ameliyatlar, 24 saat ya da daha uzun süren ve yatış gerektiren ameliyatsız tedaviler, kemoterapi, radyoterapi, diyaliz 24 saat yatış gerektirmese bile, yoğun bakım, ilaç, yemek ve refakatçi giderleri, günlük oda gideri gibi pek çok sağlık hizmetinden yatarak tedavi kapsamında yararlanabiliyor. Ayakta tedavi ve yatarak tedavi teminatı arasındaki fark nedir? Aslında bu iki teminatı birbirinden ayıran tek faktör hastanede yatış gerektirip gerektirmediğidir. Eğer gözünüzdeki bir hassasiyet sebebiyle bir göz doktoruna muayene olmak isterseniz bu durumda ayakta tedavi teminatları kapsamında yer alırsınız. Ancak size konulan tanının sonrasında gözünüzdeki bir sıkıntıdan dolayı ameliyat olmanız gerekiyorsa, yatarak tedavi kapsamında değerlendirilirsiniz. Her iki teminatın bazı hassas noktaları olabiliyor. Bunları anlaşmalı olduğunuz sigorta şirketiyle birlikte iyice incelemeniz gerekebilir. Örneğin, kemoterapi gibi üst düzey tedaviler yatış gerektirmese bile yatarak tedavi kapsamında değerlendirilebilir. 24 saatten az bir sürede tedavi sunulsa da Böbrek taşı kırma ESWL işlemi için yatarak tedavi uygulanabilir. Özel Sağlık Sigortası için nasıl teklif alabilirim? sağlık uzmanlarına danışarak sizin için en uygun özel sağlık sigortası teklifini alabilirsiniz. SGK tarafından finansmanı sağlanacak sağlık giderleri belirlendiği gibi sağlanmayacak olanlar da kanunda açıkça belirtilmiştir. Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu'nun 64. maddesi, kurumca finansmanı sağlanmayacak sağlık hizmetleri başlığı altında bu hizmetleri listeler. İşte SGK tarafından karşılanmayan sağlık hizmetleri giderleri...FİNANSMANI SAĞLANMAYAN SAĞLIK GİDERLERİ HANGİLERİDİR?-Vücut bütünlüğünü sağlamak amacıyla yapılan ve iş kazası ile meslek hastalığına, kazaya, hastalıklara veya konjenital nedenlere bağlı olarak ortaya çıkan durumlarda yapılacak sağlık hizmetleri dışında estetik amaçlı yapılan her türlü sağlık hizmeti ile estetik amaçlı ortodontik diş tamamlayıcı, alternatif tıp uygulamaları ve Sağlık Bakanlığınca izin veya ruhsat verilmeyen sağlık hizmetleri ile Sağlık Bakanlığınca tıbben sağlık hizmeti olduğu kabul edilmeyen sağlık ülke vatandaşlarının; genel sağlık sigortalısı veya genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi sayıldığı tarihten önce mevcut olan kronik hastalıkları,-63 üncü maddeye göre yöntem, tür, miktar ve kullanım sürelerinin belirlenmesi sonucunda Kurumca finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin kapsamı dışında bırakılan sağlık sözleşmeli özel sağlık hizmet sunucuları ile Kurumla kısmi branş veya sağlık hizmeti alım sözleşmesi imzalamış olan vakıf üniversitesi sağlık hizmeti sunucuları, Kuruma bildirmiş oldukları hekimlerden sözleşme kapsamı branşlarda fiilen hizmet sunanlar tarafından verilen sağlık hizmetlerini, Kurumca belirlenen istisnalar hariç olmak üzere ve Kurum mevzuatına uygun olarak fatura edebilirler. Aksi takdirde, bu faturalara ait tutarlar Kurumca karşılanmaz. Bu maddenin uygulanmasına ilişkin usul ve esaslar Sağlık Bakanlığının uygun görüşü alınarak, Kurumca çıkarılacak yönetmelikle düzenlenir Çalışan vatandaşların çoğu sağlık problemleri için genellikle özel hastaneleri tercih ediyor. Ancak özel hastaneler Sosyal Güvenlik Kurumu’nun SGK ödediği ücretin üzerine yüzde 200’ü kadar fark ücreti alabiliyor. Bu farkı vatandaş kendi cebinden karşılamak zorunda kalıyor. İşte son dönemde oldukça popüler olan Tamamlayıcı Sağlık Sigortası TSS tam da bu noktada devreye ALABİLİR?TC vatandaşı olup SGK tarafından kapsam altında olan 0-59 yaş bazı şirketlerde 55 yaş arasındaki kişiler alabilir. Yabancı uyruklu kişiler ve SGK müstahaklığı olmayan kişiler ilgili ürünü kullanamazlar. SGK müstahaklığı e-devlet platformundan 15 TL KATILIMİlk kez 2012’de hayatımıza giren tamamlayıcı sigorta, SGK tarafından karşılanmayan sağlık harcamalarını karşılıyor. Yani cepten para çıkmıyor. Hasta, özel hastaneye girişte katılım payı olarak sadece 15 TL ödeme yapıyor. Tamamlayıcı sigorta yaptırmak isteyenlerin SSK’sının olması yeterli. Son dönemde özel sağlık sigortasındaki fiyat artışları nedeniyle, çoğu vatandaş daha uygun fiyatlı olan tamamlayıcı sigortayı tercih YARIYAİstanbul’da yaşayan, 30 yaşında, sağlıklı bir kadın veya erkek için 1 yıllık Tamamlayıcı Sağlık Sigortası primi 550 TL ile 1500 TL arası değişiyor. Buna karşılık özel sağlık sigortalarında fiyatlar 35 yaşındaki birisi için 3000-4000 liraya kadar SEÇENEK VARTamamlayıcı sigortalar özel hastanelerin hepsinde geçmeyebiliyor. Yani anlaşmalı hastanelerin olması gerekiyor. Ancak bu hastaneler de şube ağı yaygın hastaneler oluyor. Bu nedenle en azından bazı tetkikler için devlet hastanelerinde sıra beklemek istemeyenler için uygun bir alternetif. Tamamlayıcı sağlık sigortasının 2 ana teminatı var Yatarak ve ayakta tedavide; ameliyat masrafları ve hastanede yatılan süre boyunca oluşan SGK fark ücretleri karşılanıyor. Ayakta tedavide; doktor muayanesi ve sonrasında oluşacak tüm SGK fark ücretleri karşılanıyor. Ayakta tedavi 10 defa ile sınırlı. Ayrıca tedavi için gerekli olan yani doktorun istediği tahlilleri de kapsıyor. Böylece vatandaş sadece 15 TL katılım payını ödeyerek fark ücretinden DİKKAT!Tamamlayıcı sağlık sigortası, sadece SGK anlaşmalı sağlık kurumlarında edilecek hastane, sigorta şirketinin tamamlayıcı sigorta, anlaşmalı sağlık kurumu ağında hastanede tercih edeceği doktorun da SGK ile anlaşması olmak istediğiniz rahatsızlığınızın poliçe öncesi ortaya çıkmaması şeker hastası biriyseniz, bu ürün şeker hastalığı tedavisini sigortada kullanım limiti bulunduğundan, poliçenin kullanım sayısını takip etmek SGK tarafından karşılandığından poliçe dahilinde yer eş ve çocukları aynı sigorta kartını kullanarak sağlık hizmeti alamıyor. Ayrı ayrı poliçe şirketinin anlaşmalı sağlık kurumu ağı ve kişinin yaşı, cinsiyeti ile yaşadığı il prim tutarını KAPSADIĞI TEMİNATLARYATARAK TEDAVİDECerrahi ve dahili yatışlarYoğun bakımKemoterapiradyoterapi, diyalizKoroner anjiyografiKüçük müdahale giderleriEvde bakım giderleriYardımcı tıbbi malzeme Suni uzuv giderleriAmbulans hizmetleriStandart tek kişilik özel oda, yemek ve bir adet refakatçi TEDAVİDEYıllık 5, 8 veya 10 vaka ile sınırlı,Doktor muayeneLaboratuvar hizmetleri tahlilGörüntüleme ve tanı yöntemleri Röntgen, ultrason vb.İleri tanı yöntemleri MR, bilgisayarlı tomografi vb.Fizik tedavi giderleriTEMİNAT DIŞI HALLERPoliçe öncesine dayalı giderleri doğum teminatı alınmadıysaGözdeki kırılma kusurlarıGözlük, cam , çerçeve , lens giderleriKısırlık tedavisi Anadolu Sigorta’da ek teminat alınırsa ödeniyorHer türlü estetik ameliyatlarSkolyoz ameliyatıSeptum deviasyonu ve Konka HipertrofisiDoğuştan gelen hastalıklar. Posta

sgk tarafından karşılanmayan tedavi giderleri